Délégation territoriale de l’Hérault

Alimentation en eau potable de collectivités publiques

Fiche à joindre à toute demande d’avis d’hydrogéologue agréé (1 fiche par captage)

Captage

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………

Commune d’implantation : ………………………………………………………………………………………………………

Date de création : ………………………………………………………………………………………………………………...

Nature du captage : ……………………………………………………………………………………………………………...

 forage	 source	 puits	 autre, préciser

Caractéristiques techniques générales (profondeur…)

Liste des études éventuellement disponibles permettant d’appréhender l’origine de l’eau, les débits disponibles ….
(les études seront transmises par le demandeur à l’hydrogéologue agréé lorsqu’il aura été désigné)

Maître d’ouvrage 

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : …………………………………………………………………………………………………………..
Tél :	 …………………………………………………………	fax :…………………………………………………………
Mail :……………………………………………………………………………………………………………….

Maître d’œuvre ou organisme chargé d’établir le dossier de demande d’autorisation préfectorale

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : …………………………………………………………………………………………………………..
Tél :	 …………………………………………………………	fax :…………………………………………………………
Mail :……………………………………………………………………………………………………………….

Service, personne ou bureau d’étude étant éventuellement intervenu pour l’implantation du captage

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : …………………………………………………………………………………………………………..
Tél :	 …………………………………………………………	fax :…………………………………………………………
Mail :……………………………………………………………………………………………………………….

Entreprise ayant réalisé le captage

Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à contacter : …………………………………………………………………………………………………………..
Tél :	 …………………………………………………………	fax :…………………………………………………………
Mail :……………………………………………………………………………………………………………….

Collectivité desservie ou à desservir

Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Population 	existante	future

	Sédentaire				

	Saisonnière				

•	Autres usages de l’eau

Autres captages alimentant la collectivité

Nom(s) + commune d’implantation(s) : …………………………………………………………………..……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Les débits

•	Besoins en eau existants et futurs (m3/j) à couvrir par le captage

•	Capacité de production du captage

	m3/h	

	m3/j	

	m3/an	

Pièces jointes

•	Localisation du captage sur carte au 1/25 000
•	Croquis ou coupe du captage si disponible
•	Analyses d’eau brutes disponibles

Noter au dos tout autre renseignement supplémentaire pouvant être utile à l’hydrogéologue agréé